Search

Отворити ретропубичну радикалну простатектомију

Мб Цхибицхиан
ФСБЕИ од ХЕ "Ростов Стате Медицал Университи" на Министерството за здравство на Руската Федерација; Ростов-на-Дону, Русија

Увод

Рак простате (рак простате) је један од најчешћих карцинома на свету. Према савременим епидемиолошким подацима, ова болест је друга у структури смртности од карцинома код мушкараца. Према СЕЕР-у (Сурвеилланце, Епидемиологи анд Енд Ресултс), у статистичкој бази Националног института за рак (САД) у Северној Америци откривено је више од 220.800 нових случајева карцинома простате, 27.540 мушкараца је умрло од ове болести (Слика 1). Проценат локализованог рака простате - 79%, локално напредован - 12%, метастатски - 5%, а код 4% рака простате је забележен у непознату фазу. У 2014, било је око 3085209 мушкараца са раком простате у Сједињеним Државама (х? Пс: //сеер.цанцер.гов/ста? Ацтс / хтмл / прост.хтмл). Такође је процењено да ће годишња инциденција рака простате у Сједињеним Државама порасти са 192280 у 2009. на 384000 у 2025 и на 452000 у 2045.

Према студији ИМРТ. П.А. Херзен, објављен 2017. године, представља "бруто" инциденцу рака простате у Руској Федерацији у протеклих 15 година од 2001. до 2015. године. повећао се 3,0 пута од 19,01 на 57,22 предмета на 100 хиљада становника. А у 2015. години у Русији је откривено 38812 нових случајева карцинома простате [1].

Опште одредбе у проблему лечења локалног рака простате

Радикално хируршко лечење канцера простате - радикална простатектомија (РПЕ) - укључује уклањање простате у размаку између мембраноус уретре и вратног вратила, и семиналних везикула, и билатералне ресекције постеролатералних неуроваскуларних снопова. Циљ РПЕ-а би требао бити уклањање болести на било који начин, уз одржавање континента и, ако је могуће, потенцијала. Повећање коморбидитета значајно повећава ризик од смрти од других узрока него од рака простате. Процјена очекиваног трајања живота је од највеће важности када информише пацијента о операцији. Тренутно, три велике обећавајуће рандомизиране клиничке студије су извијестиле о користима радикалног третмана на очекиваном управљању и активном праћењу код мушкараца са малим и средњим ризиком од рака простате.

Радикална простатектомија се може изводити отвореним (ретропубичним, перинеалним), лапароскопским или роботским приступима. Ниже стопе позитивних хируршких маржа код искусних хирурга указују на то да искуство и пажљива пажња на хируршке детаље утичу на квалитет лечења карцинома [2].

РПЕ је један од метода лечења локалног рака простате. Остале методе укључују активно праћење, спољно зрачење, брахитерапију и хормонску терапију.

Одлуке о лијечењу морају се донијети након разматрања свих врста болести путем мултидисциплинарних консултација (укључујући урологе, онкологе и радиологе), као и након упоређивања користи и нежељених ефеката сваке терапеутске методе са пацијентом.

Слика 1. Преваленца и морталитет карцинома простате у САД

Ово предавање ће обухватити аспекте простатектике простатектомије.

Историја

Први пут је енглески језик уролог Миллин предложио посадилонску технику за радикалну простатектомију 1947. године. После тога, европски и амерички урологи су увео низ побољшања оперативне технике [2-4]. Међутим, ова операција није била широко коришћена ни у Русији нити у свету до осамдесетих. због неколико значајних разлога: ријетка дијагноза карцинома простате простате, недостатак поузданих метода за откривање метастаза, сложеност технике извођења саме операције и смртоносних компликација које јој прате, као што је пре свега масивно крварење. Осамдесетих и деведесетих двадесетог века обележили су бројни иновативни анатомски развој. Напредак у проучавању карцинома венске анатомије, хируршка анатомија кавернозних живаца и вањски уретрални сфинктер омогућили су развој технике назване анатомски РПЕ. Техника операције која је предложила и коју је први извршио П.С. Валсх је 1982. значајно смањио морбидитет и побољшао функционалне постоперативне исходе (смањену појаву постоперативне инцонтиненце и еректилне дисфункције), што је допринело широко распрострањеном усвајању ове методе као стандарда за лечење локализованог карцинома простате. Дугорочни резултати показали су високу ефикасност РПЕ у односу на онколошку контролу и квалитет живота пацијената - у 2012. Ј.К. Муллинс ет ал. објављени подаци са више од 25 година постоперативног посматрања [5].

У исто време формиран је савремени концепт дијагнозе и постављања карцинома простате, што је допринело развоју дијагностичког узбуђења и поновном процјени епидемиолошких параметара карцинома простате. Деведесетих. постало је очигледно да је рак простате најчешћа туморска болест код мушкараца у Сједињеним Државама, ау развијеним земљама Европе заузима друго место након тумора лезије коже. У Руској Федерацији широко распрострањена употреба РПЕ почела је у другој половини деведесетих.

Развој дијагностике и побољшање хируршких приступа простатној жлезди дала је огроман подстрек развоју радикалне хирургије рака простате. И у водећим земљама света, РПЕ је постала најчешћа уролошка интервенција [2, 3].

Последњих година роботска радикална простатектомија је постала популарна. Алемозафф ар М ет ал. пријавите то ако у раним 2000-им. У Сједињеним Америчким Државама, ретропубична радикална простатектомија је извршена у највећем броју случајева, а 10 година касније, роботски РПЕ има удио већи од 70% у операцији карцинома простате [6] (Слика 2.).

Слика 2. Преваленца и морталитет карцинома простате у САД

Међутим, до данас, у многим центрима, задња ангиопластична простатектомија заузима значајан удео у операцији карцинома простате [7].

Скрининг пацијента и индикације за радикалну простатектомију мрежњаче

Радикално хируршко лечење канцера простате је уклањање панкреаса у размаку између мембране уретре и врата бешике у једној јединици с семиналним везиклим и парапростатичним влакнима. РПЕ се често комбинује са билатералном лимфаденектомијом карлице (ТЛАЕ). Код мушкараца са локализованим раком простате и животним веком од 10 година, циљ извођења РПЕ без обзира на приступ је уклањање тумора уз очување механизма задржавања урина и, ако је могуће, еректилне функције. За РПЕ, нема старосне границе, а пацијенту не треба одбити операцију, засновану само на овом параметру. Висок морбидитет код коморбидитета у великој мјери повећава ризик од смрти од не-туморских узрока. Тренутно је РПЕ једини начин лечења локализованог рака простате, који даје предност у преживљавању специфичног за канцер у односу на тактику чекања. Искуство хирурга смањује инциденцију компликација РПЕ и побољшава стопе лечења за болест [2, 3, 8].

Фаза рака простате Т1а - Т1б. Фаза тумора Т1а дефинисана је као канцер који је случајно откривен током хистолошког прегледа, који заузима 5% или мање резидованог ткива (за ТУР панкреаса или отворену аденомектомију). Фаза Т1б је утврђена ако канцер узме> 5% од уклоњеног ткива. Фаза рака простате Т1а-Т1б се инцидентно открива у 4-16% случајева у хируршком лечењу БПХ. Значајни прогностички фактори за присуство резидуалног тумора у РПЕ су ниво специфичног простате специфичног антигена (ПСА) одређен пре и после операције хиперплазије панкреаса, као и индекса Глеасон. Одлука о перформансама РПЕ у случају случајног рака простате треба се направити узимајући у обзир вјероватноћу прогресије. Прогрес нездрављеног рака простате Т1а-Т1б после 5 година се реализује код 5% мушкараца, након 10 година - у 50%. РПЕ треба понудити пацијентима са дугим трајањем живота и слабо диференцираним карциномом простате. Ниво ПСА може бити предиктор у доношењу одлука о активној тактици [2, 3, 8].

Рак простате ракије Т1ц и Т2а. Тумори који су откривени само биопсијом панкреаса, изведени у вези са повишеним нивоом ПСА (Т1ц), постају најчешћи тип карцинома простате. Т1ц тумори у само 11-16% су клинички безначајни и могу бити предмет активног праћења. У 30% случајева са патолошким прегледом након РПЕ, дијагностикује локално напредни ПЦа. Како препознати оне туморе који не захтевају РПЕ. Ако се канцер открије само у једном или неколико примерака биопсије, а проценат лезија у једној колони је безначајан са ниским индексом Глеасон-а, највероватније је такав канцер простате. РПЕ је назначен код пацијената са стадијумом Т2а рака простате и животним веком од најмање 10 година, због чињенице да се у 35-55% случајева прогресија рака посматра на 5 година без лијечења [2, 3, 8].

Пацијенти са локалним ПЦа ниског ризика не морају да изводе продужени ТЛАЕ, јер вероватноћа оштећења тумора у ЛУ не прелази 5% [3].

Локални интермедијарни ризик од простате: стадијум Т2б - Т2ц или Глеасон индекс 7 или ПСА ниво 10-20 нг / мл РПЕ је један од препоручених стандардних метода средњег ризика за пацијента са просечним трајањем живота више од 10 година. Код локализованог рака простате, према патолошкој студији РПЕ, даје одличну прогнозу. Неки пацијенти са локализованим раком средњег ризика нуде активан надзор. Међутим, ако је тумор палпиран или визуализиран, али клинички остаје унутар панкреаса, код већине пацијената са дуготрајним праћењем рака ће напредује. Стаза рака Т2б напредује код више од 70% пацијената у року од 5 година [2]. Пацијенти са локализованим средњим ризиком ПЦа морају извршити продужени ТЛАЕ ако утврђени ризик од тумора у УЛ прелази 5% [2, 3, 8].

Високо ризични локализовани рак простате: стадијум Т3а, или Глеасон индекс 8-10, или ПСА ниво> 20 нг / мл.

Код 20-35% пацијената са ново дијагностификованим ПЦа, група са високим ризиком се идентификује на основу нивоа ПСА> 20 нг / мл, индекса Глеасон ≥ 8 или клинички детектабилног локално напредног тумора. Пацијенти у овој групи су повећали ризик од прогресије тумора, потребу за адјувантном терапијом, ризик од прогресије до метастатске болести и смрт од специфичног канцера од рака простате. Упркос наведеном, неки од високо ризичних пацијената имају прилику да добију добар резултат од РПЕ. Не постоји консензус о хируршком лечењу пацијената са високим ризиком од рака простате.

РПЕ је могућа опција примарне терапије за одабране пацијенте са малим туморима. Пацијенти са високим ризиком од рака простате у свим случајевима морају извршити продужени ТЛАЕ - утврђени ризик од лимфогене метастазе је 15-40% [2, 3, 8].

Индикације за РПЕ - локализовани рак простате са ниским и средњим ризиком код пацијената са животним веком од 10 година; степен Т1б - Т2 (Глеасон 2-7 и ПСА 20 или Глеасон 8-10); пажљиво одабраних пацијената са локализованим облицима рака простате, врло високог ризика (стадијум Т3б-Т4 или било који ТН1) у формату мултимодалне терапије.

Преоперативна припрема

Операција се изводи 6-8 недеља након полифокалне биопсије простате, тј. у суштини од дијагнозе карцинома. Време се одржава након што је биопсија неопходна за смањење хематома и инфламаторних инфилтрата између простате и околних ткива. Ово ствара најбоље услове за дисекцију ткива у РПЕ, посебно неуроваскуларним сноповима, и спречавању оштећења ректума. Током овог периода, пацијентима се не препоручује да узимају аспирин и нонстероидалне антиинфламаторне лекове, они сакупљају 200-400 мл аутологне крви. Пре доношења одлуке о избору РПЕ као главне методе лечења карцинома простате, сваки пацијент добија објективну консултацију оперативног уролога са пружањем општих информација о операцији, могућим компликацијама (крварење, уринарна инконтиненција, еректилна дисфункција, итд.) И карактеристике постоперативног периода, укључујући трајање. Дан пре операције, прописати ниско-мастну, тећну храну. У вечерњим сатима пре операције или ујутро на дан операције врши се клистирна клистир. 30-60 минута пре почетка анестезије, један грам сулперазона се ињектира интравенозно.

Коришћени специјални алати:

  • глава осветљивач, што омогућава јасније визуелизовање ретропубичног простора, где је ткива диференцијација обично тешка;
  • наглавне траке са повећањем од 2,5-4 пута, побољшавајући јасност у дисекцији врхове простате, мембрану уретру и неуроваскуларне снопове;
  • Стандардни Балфоур ретрацтор или Боок Валтер ретрацтор за РПЕ се налази у рани предњег абдоминалног зида. На стадијуму лимфаденектомије, флексибилна широка лопатица се користи за повлачење бочног зида бешике, а током радикалне простатектомије проксимална лопатица је враћена и кранијално до бешике, што омогућава операцију да изводи тим од два хирурга;
  • леви и десни правоугаони диссектори;
  • уретрални боугие.

Техника радикалне простатектомије ретине

Позиционирање пацијента и оперативног тима. Пацијент се налази на оперативном столу у умерено продуженом положају у области карлице (супинација) (слика 3.)

Слика 3. Позиционирање пацијента на оперативној табели

У фази дисекције врхова простате, табели добијају умјерену реверзибилну позицију Тренделенбург, након чега је, како би се олакшала визуализација и дисекција врату бешике, стол је премештен у умјерен положај Тренделенбург.

Хируршки приступ.

Кожа се третира и покрива на стандардан начин. Фолеи катетер бр. 20-22 се држи у бешику, балон се напуни са 15-20 мл физиолошког раствора од 0,9%, катетер се прикључује на затворени резервоар за сакупљање мокраће. Доњи средњи екстраперитонеални абдоминални рез је направљен од материце до пупка, дужине 10-15 цм. Ректуси мишићи су подељени дуж средње линије, а трансверзална фасција се исцртава, излажући простор Ретзиуса. Предња фасција се исцртала дубоко до материце. Бочни према бешику, перитонеум се мобилише до нивоа бифуркације заједничких илиак артерија. Семиниферни канали нису раздвојени и нису везани. Повратник Балфура убачен је у рану, која је фиксирана на радни сто.

Пелвиц лимфаденектомија.

  • преоперативни ниво ПСА> 10 нг / мл (без обзира на степен и индекс Глеасон);
  • Глеасон индекс> 7 (без обзира на ПСА и стадијум тумора);
  • клинички стадијум> 2б (без обзира на ПСА и Глеасон индекс).

Пелвиц лимфаденектомија се изводи пре радикалне простатектомије. Непрестано интраоперативно морфолошко испитивање лимфних чворова препоручује се када се предоперативни Глеасон индекс> 7 и њихова палпација повећају.

Техника. Пелвиц лимфаденектомија започиње са стране у којој се највећи тумор у простати одређује раздвајање фасциалног плашта преко спољне илиак вене. Ексцизија мастно-лимфног узорка почиње изнутра од спољне илиак вене, иза ње, достиже унутрашњи зид карлице и помера се дистално до феморалног канала до нивоа уста површне илиакове вене. Овде су лимфни судови лигирани. Затим се дисекција настави у кранијалном смеру до бифуркације обичне илиак артерије. Лимфни чворови се уклањају у углу између спољних и унутрашњих илиак артерија и напред из последњег. Одвојена ткива су повезана са лигатури. Одвајање комплекса ткива из унутрашњег зида карлице дубоко у води доводи до визуализације обтураторног нерва. Иста лимфаденектомија се изводи са контралатералне стране (слика 4).

Слика 4. Границе ТЛАЕ

Масна ткива која покривају предњи полукруг простате уклањају се коагулацијом како би се изложила перипростална фасција и површне гране дорзалне вене.

Проширена карлична лимфаденектомија подразумева уклањање лимфних чворова дуж спољне илиакове артерије и вене, лимфних чворова у фосату обтуратора, смештених кранијално и каудално у односу на обтураторски нерв и лимфне чворове лоциране медијално и бочно у унутрашњу илиак артерију. Уобичајени илиак лимфни чворови такође су предмет уклањања пре раскрснице са уретерима. Ово помаже уклањању 75% свих потенцијалних лимфогених метастаза. Да би се побољшао квалитет морфолошких студија, просечан број уклоњених лимфних чворова требало би да буде најмање 20 (слика 5).

Слика 5. Оперативно поље након продужене ТЛАЕ: НПА - екстериорна орална артерија, ИВЦ - спољна илиак вена, ВПА - унутрашња илиац артерија

Простатектомија. Дисекција ендопелвичне фасције. Ендопелвичаста фасција се ослобађа од масних ткива, која се померају на бочне зидове карлице, са меком тупфером. На граници преласка са унутрашњег зида карлице на простату, фасција се отворила шиљцима. Њен рез је проширен за 2-3 цм у лобањском правцу и уредно у каудалном правцу. Дужина реза фасције била је око 4-5 цм. Сличан рез израђен је са контралатералне стране (слика 6, 7).

У нашем раду најчешће користимо Р.П. Миерс користећи Бабцоцк стезаљку, која обухвата цео део дорсалног венског комплекса, чиме га смањује у запремини; крварења која се понекад могу појавити при извођењу горе описаних манипулација (Миерс Р.П., 1987) [9] (слика 8).

Слика 6. Приступ ендоскопској табли (означена зона отварања фасције)

Слика 7. Дисекција ендопелвице фасције

Слика 8. Изолација дорсалног венског комплекса од Р.П. Миерс

Утапање комплекса се врши полисорб 2.0 лигатуре на атриуматској игли у равни између мембранског уретре и венског комплекса, али без бљештања врха простате и уретре и без хватања мишића урогениталне дијафрагме (слика 9). Чвор је везан, а на исти начин се надограђује и друга лигатура. Да би се избегло ретроградно крварење са проксималних крајева вена, бочни венски плекуси су спојени и везани са десне и леве стране основе простате, након чега се пресече дорзални венски комплекс. Због тога се простатна жлезда што је више могуће помера кранијално и дубоко у карлицу, што омогућава да добро идентификују ткива и прелазе венски плетус без оштећења капсула простате и лигатуре које су надвишене на дорзални венски комплекс (слика 9, 10). Просечна запремина губитка крви у овој фази износила је до 100 мл.

Уретхрал цлиппинг. После раздвајања дорзалног венског комплекса, визуализација простатеуретралне спојнице нам је омогућила да одредимо место уретре која се своди на простату. Сечење уретре скалпелом почиње са попречним резом предњег зида уретре од 3 до 9 часова, само дисталан на врх простате (слика 11). Изложени Фолеи катетер се делимично уклања кроз рану уретре, постављајући стезаљку на њега и дисталну према клипу, катетер се потпуно преклопи (Слика 12). Простални катетарски фрагмент се уклања из уретре.

Са коничастим маказама постериорни зид уретре пресечно се пресецао. Изложен је задњи део стриктног уретралног сфинктера. Диссектор се одвија с десне на лево испод сфинктера у средини удаљености између врха простате (слика 13).

Слика 9. Блокада ДВК

Слика 10. Пресек ДВК-а

Слика 11. Пресечак уретре

Слика 12. Катетер у уретри

Идентификација и очување неуроваскуларних снопова. Након дисекције задње компоненте уретралног сфинктера и визуелизације предњег зида ректума, прстом, клизањем дуж предњег зида ректума у ​​лобањском правцу, крећу се између простате и ректума до нивоа семиналних везикула. Након овог дигиталног маневра, одвајање неуроваскуларних снопова може почети од врха простате. Повлачењем простате уз помоћ катетера на горе и кранијално-шпицастим маказама, клизајући дуж површине простате, танког и меког слоја фиброзног масног ткива се исецује са врха, што доводи до раздвајања неуроваскуларног снопа. Латералне неуроваскуларне снопове простате се узимају делимично и наизменично на стезаљкама и спајају се са ресорбабилним шупљим материјалом. Мобилизација се врши на бази простате (слика 14).

Прелазећи врат у врату и разбацивање семиналних везикула. Скалпел трансверзално диссект врату бешике дуж предње површине на граници са простатом са отвором слузнице. Ватрени Фолеи катетер, оба краја на коме се налазе у истој стезаљки, врши сваку вучу простате током манипулација с њим. Рез се вратити у оба смера, концентрично. Одмах иза грлића материце, у 5 и 7 сати, одређују се васкуларне ноге доњег бешича, које воде до простате. Након њиховог одвајања и лигације, изложен је простор између задњег зида бешике и предњег зида семиналних везикула, након чега је простата окренута наопако. Користећи скалпел, разбистрирајте Денонвиллиер фасцију дужине 1,5-2 цм на граници простате и семиналних везикула. Оба вас деференс су лигирана и пресецана. Акутна распоређивање задње и бочне површине семиналних везикула. Затим додијелите њихову предњу површину, из страха од оштећења троугла Летето близу уста уретера. Органокомплекс - простата и семиналних везикула - уклања се (Слика 15.). Каренца је подвргнута детаљној ревизији за хемостазу.

Слика 13. Пресечак задњег полукружника уретре

Слика 14. Завршена је мобилизација на основу простате.

Слика 15. Пресечак врату бешике

Слика 16. врат након бешике након уклањања простате

Формирање уретроцистомије. Промјер врату бешике треба бити 7-8 мм, тј. прилагоди уретрални катетер 22 ЦХ. Шутирање врату бешике кроз све слојеве користећи Полисорб 3-0 да би се формирао потребни пречник врата, који треба да одговара пречнику мембранског уретра. Препоручљиво је обавити марсупијализацију слузокоже коју изводи Полисорб 4-0 на 6-8 тачака дуж пречника врата, тако да је усидрену ивицу врата са уретром прекривена слузокожом, након чега се врат мокраћне бешике прилагођава анастомози (слика 16, 17).

Шумирање се први пут врши на мембранском уретру у коју се убацује Гуионов метални боуг или уретрални катетер. Они визуелизују лумен уретре пре него што га трепере (Слика 18.). Шавови су наметнути споља изнутра, а локализација првог слоја изабрана је као најпогодније мјесто за прву пункту игле.

Биосин или монокрил 3-0 се користи као шупљиви материјал. Довољно наметање 5-6 нити равномерно око целог обима. Задњи део стриственог уретралног сфинктера узима се у шавовима у зони од 5-7 сати, а нит пролази кроз све слојеве уретре 2-2,5 мм од ивице. На подручју од 12 сати, шуфт се узима заједно са читавом уреттра и дорзалним венским комплексом. Тако су се шавови наносили на 12, 3, 5, 7 и 9 сати (5 нити) или на 12, 2, 4, 6, 8, 10 сати (6 нити) конвенционалног точкића (Слика 19). пре стварања цистоуродиан анастомосис

Слика 17. Шах бешика пред анастомозом.

Слика 18. Тип уретре пре везивања лигатуре

Слика 19. Завршни поглед на уретру

Слика 20. Тензионе лигатуре

Надаље, нитове које пролазе кроз уретру, примењују се на одговарајуће зоне врату бешике са унутрашње стране према спољашњости, почевши од задње навоје (слика 20). Након провођења 3 задња навоја кроз цервик, Фолеи катетер је постављен у бешику кроз врат до 20-22 Цх, пуњење балона на 10 мл. Онда проведите остатак конца. Након декомпресије абдоминалне ране (уклањање ретрактора), затегните све навоје и секвенцијално их везују, почевши од задњег, завршавајући формирањем анастомозе уретрицостомије (слика 21, 22).

Бешник се опере из малих крвних угрушака. Пелвицна шупљина се наводњава антисептиком. Кардиоваскуларна шупљина се исушује силиконским цевима. Апонеуроза се непрекидно шире необсорбљивим шупљим материјалом. На кожи - клипови или поједини шавови.

Слика 21. Упоређивање слузнице мембране у врату и врату бешике

Слика 22. Анастомоза

Компликације радикалне простатектомије ретине

Учесталост озбиљних компликација након РПЕ значајно је смањена у последње време, а то је због поштовања анатомске и акумулације хируршког искуства у обављању операције.

Једна од најчешћих и озбиљних интраоперативних компликација је крварење од венских колектора простате. Оштећење вена Санторинијевог плексуса обично се јавља током дисекције интрапелвицке фасције и током лиговања дорзалног венског комплекса. Заустављање крварења омогућава затварање дорсалног венског комплекса, али тек након његовог потпуног раскрснице, у супротном тракција иза простате са непотпуном раскрсницом дорзалног венског комплекса само ће повећати крварење због ширења отвореног лумена посуда. Задовољавајућа визуализација хируршког поља за извођење наредних корака, посебно пресека уретре, могућа је само након постизања комплетне хемостазе у венском комплексу. Са правилном применом и поштовањем анатомске простатектомије, запремина губитка крви, по правилу, не прелази 500 мл.

Мање је често, РПЕ узрокује оштећење ректума (до 3%) и уретере (0,2%). Ако се ректални дефект открије интраоперативно, ивице ректалне ране освежавају се и шутирају двоструким редом. Анални сфинктер се производи. Између ректума и анастомозе у ветро-везикуларном препарату, препоручљиво је направити слој помоћу велике кутије за пуњење. Ова тактика вам омогућава да избегнете развој инфекција ране, поремећаја од карлице и ректоуретералне фистуле. У случају лошег коморбидитета пацијента, корисно је пратити процедуре које се спроводе применом колостомије. Оштећење уретера обично се јавља у пред-везикуларном региону и захтева њихово реимплантацију у бешику [2, 3, 8].

Ране постоперативне компликације. Смртност у року од 30 дана након операције опада од 0 до 1,2% и повезана је углавном са тромбоемболичким компликацијама великих судова кардиопулмонарног система, који се јављају код 0,6-1,7% пацијената. Спречавање ових компликација треба усмјерити на усклађивање са стандардним мерама које укључују кориштење компресије доњих екстремитета и хепарина мале молекулске масе.

Учесталост других озбиљних постоперативних компликација је низак: инфаркт миокарда - до 0,7%, сепса - 0,3%, суппурација постоперативне ране такође је у 0,3% случајева. Одложено крварење је описано у 0.5% случајева и, по правилу, конзервативно је куративно. Масивне хеморагије пелвице са поремећеном системском хемодинамиком захтевају ревизију мале карлице и заустављање крварења уклањањем формираног интрапелвичног хематома [2, 3, 8].

Касне компликације радикалне простатектомије ретине. Пацијентова способност да задржи урин након боловања са РПЕ је један од најважнијих аспеката квалитета хируршког лечења. Уринарна инконтиненција је главни социјални проблем који може значајно нарушити квалитет живота пацијента и смањити задовољство третманом.

Приликом извођења РПЕ, задржавање урина може бити сачувано ако део рахбосфинктера који лежи између врха панкреаса и булбарне уретре остаје без оштећења. Континуитет обезбеђује остатак сфинктера [2, 6].

Еректилна функција

Опоравак еректилне функције (ЕФ) након примене савремених РПЕ технологија са максималним очувањем кавернозних живаца и помоћних артерија значајно варира. Неопходно је обавијестити пацијента прије операције о индикаторима еректилне функције које је постигао хирург и могућност да се, како би се осигурало радикално лијечење, нерви морати уклонити, упркос планирању операције чувања нерва (НС). Према томе, избор пацијената за РПЕ са очувањем неуроваскуларних снопова треба извести строго према индикацијама. На стадијуму Т3, Т2ц, резултат Глеасон са биопсијом од> 7 или присуство више од једне позитивне колоне биопсије из ипсилатералног региона са ИГ> 6, операција штедње нерва се не изводи. Као што је наведено у ИЦСМ-у, прва позиција у формату превенције ЕД после РПЕ је да је дуго прије РПЕ, пацијент и, када је могуће, и његов партнер, имају право да изразе жеље за њихову постоперативну еректилну и сексуалну функцију. Ово може помоћи доктору у разумијевању потребе за обављањем процедура штедње нерва током операције и накнадне рестаурације ЕФ, а пацијента да избјегне очекивања која на крају не могу бити оправдана. Дуббелман и сар. сексуалне функције су процењене у зависности од фактора као што су узраст пацијента, врста операције, стадијум болести и апстиненција. Подаци о преоперативној и постоперативној сексуалној активности и спонтане ерекције били су доступни у 596 и 698 мушкараца, респективно. Пре операције, сексуалног интереса, сексуалне активности, спонтане ерекције и оргазма били су нормални у 99%, 82,1%, 90,0% и 90% мушкараца, респективно. Након РПЕ, ове бројке су пале на 97,2%, 67,3%, 29,4% и 66,8%, респективно. Сексуалне функције остале су у 141 од 192 мушкарца (73,4%) након 2-НС РПЕ, у 90 од 127 мушкараца (70,9%) након 1-НС РПЕ и 75 од 139 мушкараца (54,0%), након РПЕ без НС. У постоперативном периоду оргазам је присутан код 123 (77,4%) мушкараца млађих од 60 година и 183 (61,2%) мушкараца старијих од 60 година и више. Сексуалне функције зависиле су од старосне доби> 60 година, операције без НА и инконтиненције (више од два јастучића / дан). Након РПЕ, оргазмична функција је присутна код већине мушкараца. Хирургија без очувања нерва, старости и изражене уринарне инконтиненције су фактори ризика за сексуалну дисфункцију након РПЕ [10].

Онколошки резултати простатектомије ретиналне радикале

Анализа првих резултата 15-годишњег праћења пацијената изложених РПЕ показала је задовољавајући ниво безбедности рака. Тако је у свом раду М. Хан и сар. показали су да су стопе преживљавања без релапса без рака (РРВ) биле 84, 74 и 66%, а стопе преживљавања специфичне за карцином специфичне за карцином (РСВ) од 5, 10 и 15 година биле су 99, 96 и 90%. Пацијенти укључени у студију оперисали су од 1982. до 1999. године, а болест је дијагностикована код неких пацијената пре почетка ПСА ере и стога се може претпоставити да је РПЕ изведен у клиничком клиничком простату, који је уобичајен [11]. У другој великој студији са медијским опажањем од 65 месеци К.А. Роехл и сар. показали 10-годишњи РВ, РСВ и укупни опстанак (ОС) - 68, 97 и 83%, респективно [12].

Закључак

Ретине РПЕ показује задовољавајуће параметре даљинске онколошке контроле на великој групи болесника са раком простате. Потребна је темељита процена соматског статуса при избору пацијената са раком простате, нарочито са ниским ризиком за РПЕ. У том смислу, неопходно је даље истраживање како би се потврдиле групе пацијената који би могли да буду повољни индикатори њихове онколошке сигурности, очекиване од хируршке интервенције.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Малигне неоплазме у Русији у 2015. години (морбидитет и морталитет). Ед. Каприна А.Д., Старински В.В., Петрова Г.В. М: Москви. П.А. Херзен - огранак Федералне државне буџетске институције "НМИРТС" Министарства здравља Русије 2017
  2. Коган, М.И., Лаурент, ОБ, Петров, С.Б. Радикална хирургија рака простате. М.: ГЕОТАРМОДИА; 2006
  3. Клиничка онкоурологија. Ед. Матвеева Б.П. М.; 2011
  4. Валсх ПЦ, Лепор Х, Егглестон ЈЦ. Анатомски и патолошки разлози. Простата. 1983; 4 (5): 473-85.
  5. Муллинс ЈК, Фенг З, Троцк БЈ, Епстеин ЈИ, Валсх ПЦ, Лоеб С. 30-годишњица. Ј Урол. 2012; 188 (6): 2219-24. дои: 10.1016 / ј.јуро.2012.08.028
  6. Алемозафф М, Санда М, Иециес Д, Муцци ЛА, Стампфер МЈ, Кенфи елд СА. Мерила за оперативне резултате и резултате: Еур Урол. 2015; 67 (3): 432-8. дои: 10.1016 / ј.еуруро.2014.01.039
  7. Ху ЈЦ, Гандаглиа Г, Каракиевицз ПИ, Нгуиен ПЛ, Тринх КД, Схих ИЦ, Абдоллах Ф, Цхамие К, Вригхт ЈЛ, Ганз ПА, Сун М. Цомпаратие, Еур Урол. 2014; 66 (4): 666-72. дои: 10.1016 / ј.еуруро.2014.02.015
  8. Клиничке препоруке Европске асоцијације за урологију, 2016. М.; 2016
  9. Миерс РП, Гоеллнер ЈР, Цахилл ДР. Облик простате, спољни усмерени сфинктер и радикална простатектомија: апикална дисекција. Ј Урол. 1987; 138 (3): 543-50.
  10. Дуббелман И, Вилдхаген М, Сцхродер Ф, Бангма Ц, Дохле Г. Оргазмичка дисфунција. Ј Сек Мед. 2010; 7 (3): 1216-23. дои: 10.1111 / ј.1743-6109.2009.01567.к
  11. Хан М, Парнт н АВ, Поунд ЦР, Епстеин ЈИ, Валсх ПЦ. Дугорочни биохемијски болести и нежељена дејства специфичног за канцер након анатомске радикалне ретропубичне простатектомије. 15-годишње искуство Јохнса Хопкинса. Урол Цлин Нортх Ам. 2001; 28 (3): 555-65.
  12. Роехл КА, Хан М, Рамос ЦГ, Антенор ЈА, Цаталона ВЈ. Проценат рака и стопа преживљавања након анатомске радикалне ретропубичне простатектомије у 3,478 посвећених пацијената: дугорочни резултати. Ј Урол. 2004; 172 (3): 910- 4. дои: 10.1097 / 01.ју.0000134888.22332.бб

Чланак је објављен у часопису "Часопис за урологију" бр.1 2018, стр. 81-93

Ретина простатектомија

Рак простате је један од најчешћих малигних неоплазми који се појављују код мушкараца старосне групе старије од 40 година. Данас, у многим државама, рак простате се ослобађа према доступним статистичким подацима до трећег, а понекад и другог мјеста смртности због болести повезаних са раком код мушкараца.

Најефикаснији и најчешћи начин за излечење ове локализоване болести је радикална простатектомија.

Позадилоннаиа метода (очување нерва) се показала најбољом. Пружа могућност да обезбеди лак и слободан приступ лимфним чворовима у карличним пределима, ау неким случајевима пружа и најбоље шансе да сачува сексуалну функцију. На пример, ако вежбате перинатални приступ, може се сачувати само у 25-30% случајева. Истовремено, радикална ретропубична простатектомија има веће стопе. Такође се лакше толерише од других опција интервенције и има много мањи ризик од могуће оштећења у ректалном подручју.

Након доношења одлуке о операцији, лекар је обавезан да разговара са пацијентом о коришћењу опције за штедњу. И уз његову сагласност да започне кување за њу.

Ризици и компликације које могу настати током и након операције

Уз операцију, понекад се јављају проблеми. Размотрите их детаљније.

Три главна проблема која се примећују код пацијената након операције:

уринарна инконтиненција; еректилна дисфункција; могуће поновити тумор (овај феномен се може проценити повећањем нивоа ПСА - антигена простате).

Да бисте умањили појаву рецидива, могуће је ако извршите константно детаљно испитивање обољелих и одмах одговорите на процесе који се јављају у њима. Такође је могуће спријечити еректилно дисфункцију и уринарну инконтиненцију. Зависи од хируршке технике. Такође, након операције, у многим случајевима, еректилна дисфункција се успешно лечи са инхибиторима фосфодиестеразе типа 5 (на пример, силденафилом).

Али постоје и други, мање уобичајени ризици.

То укључује:

крварење (постоперативно); тромбоза која се појавила у дубоким венама у доњим удовима; оштећење мокраћне бешике; емболија артерија у плућима; инфаркт миокарда; склероза врата (бешика); неуспех анастомозе.

Ови проблеми су више зависни од општег стања пацијента и квалификација хирурга који обављају операцију. Додамо да медицинске грешке могу довести до смрти пацијента.

Због тога је веома важно ако је неопходна радикална простатектомија, да ступите у контакт са савременим клиникама са одличном репутацијом и високо квалификованим стручњацима.

Данас се могућност озбиљних проблема након овакве операције значајно смањила. Ово је последица акумулираног хируршког искуства и компетентног анатомског приступа.

Говорећи директно о интраоперативним компликацијама, најчешће се јавља венско крварење. Оштећења на подручју Санторини плекуса могу се десити због дисекције у зони ендопелвичног фасције, нарочито када преламате венски дорзални систем. Ако је крварење већ почело, онда је једини начин заустављања је затварање венског система, што се може урадити тек након његовог потпуног раскрснице. Уколико то није учињено, покушај да се спречи крварење ће довести до њеног јачања, као и до ширења повријеђених вена.

Компетентна хемостаза је веома неопходна, јер пресек таквог органа као уретра мора бити изузетно видљив. Ако су све фазе хируршке интервенције биле беспрекорно изведене, онда губитак крви, чак иу најгорем случају, не би требао бити већи од једног литра.

Када се изврши радикална простатектомија, у ретким случајевима може доћи до оштећења која се јавља у уретеру и ректуму. Ако су одмах препознати, онда проблеми са уретерима захтевају реимплантацију. Оштећења ректалне области такође су елиминисана. То се догађа овако. Прво освежите ивице дефекта. Затим се шире (користи се двоструки шав). Затим се сфинктер дилатира и резултујућа рана опере специјализованим раствором који садржи антибиотике.

Разумно је поставити велики оментум уметнут у компактни рез перитонеума између уретровезичне анастомозе и ректалне области.

Након операције, пацијентима се прописује низ антибиотика који имају широк утицај позитивних ефеката на анаеробну и аеробну флору.

Због тога, пацијенти могу избјећи ректуоретралну фистулу, пелвични апсцес и инфекције у формираној рани.

Шта бисте требали знати приликом припреме и спровођења операције?

Припрема пре операције

Сама операција треба изводити тек након 6 - 8 недеља, од тренутка трансуретралне ресекције жлезде. Када је извршена биопсија простате, процеси упале у ткивима суседних ткива обично почињу да се постепено прекидају, а операција се врши у горе наведеним периодима.

Климу је учињено и за чишћење црева пре таквог поступка и завијање доњих екстремитета. Пре операције, лекари захтевају од пацијента да престану узимати антикоагуланте са дуготрајном експозицијом.

Хируршка техника

Напомињемо неке тачке процедуре. Инсталација кратера Фолеи у бешику. Да би се произвела екстраперитонеална лапаротомија (доња средња), пацијент се ставља на леђа, док је у позицији Тредеденберга на специјализованом столу делимично прекинутом у области пупка за операцију. Ово омогућава повећање удаљености између пупка и симфизе.

Приликом сисања зида (предње) бешике у зони њеног повезивања са простатом, треба осигурати да се рез не пролази кроз ткиво овог органа. Када Фолеи катетер настане у лумену бешике, овај балон се дефлационира. Затим се уводи у рану, коју узима носач и користи се за вучу. Да би визуализовали уста убода, ставили су посебну куку (цистичну). Бочни и постериорни зидови, повезани са вратом мокраћне бешике, раздвојени су строго дуж линије која пролази кроз простату.

Као што је већ поменуто, када се простата уклони, врши се пањеводни канали за уклањање семена, као и семенски весицлес, скрупулозна хемостаза.

Ако постоји сумња да се уретери могу држати нетакнути, а такође је неопходно обезбедити сигурност током затварања бешике, онда их треба излечити.

Да би се избегла стриктура анастомозе, потребно је окренути мукозну мембрану бешике, у регији неких сисара за катуге. Као што је већ поменуто, његов врат се шутира двоструким редом (тип рекета) до одређених индекса пречника (тако да пропусти врх површине индексног прста).

Постоперативни период

Када се изведе радикална простатектомија, почиње постоперативно лечење. За два или три дана препоручује се узимање опиоидних аналгетика. Потребно је за аналгетички ефекат. Тада се постиже ректалном (понекад користећи интрамускуларни метод) примену диклофенака.

Током дана након операције неопходно је да се други дан ограничи употреба течности - како би се смањила употреба различитих намирница (масних и витких). Тек трећег дана можете покушати да једете нормално.

Одводи се уклањају када се пражњење заустави. Обично, до краја првог недељног периода (ако нема компликација), пацијенти се испуштају заједно са трајним катетером у уретри. Након 21 дана, уклања се, након чега пацијенти почињу да изводе посебан скуп вежби како би ојачали механизам сфинктера.

Биокемијски релапс

Радикална простатектомија је традиционални начин лечења пацијената који имају клинички локализовани рак простате. Заслужено се сматра најпоузданијом опцијом за отклањање ове болести. Али, отприлике, једна трећина пацијената има пораст ПСА, у периоду након операције.

Биохемијски релапс је откривен пораст ПСА на "негативне вредности" или његов раст након одређеног времена нормализације.

Али чак и ако је забиљежен такав пораст, онда са својим незнатним вишком прага, нема потребе за поступцима зрачења или хормоналне терапије.

Многи висококвалификовани лекари верују да је мали, али стабилан пораст ПСА након радикалне простатектомије, није доказ да је започет рецидив.

У многим случајевима, на ивици ресекције може бити присутно непромењено ткиво простате (врло често на врху). Он је бенигни и може се открити у 15 процената биопсија изведених након операције од везикуларне анастомозе у уретри.

Такође, повећање нивоа ПСА може се објаснити постојећим ткивима која производе ову тајну. Могу се наћи у мокраћном бешику, слезињи, паравесичком ткиву и на дну уретере. Неопходно је јасно раздвојити ситуације када се ДОГ повећава одмах након операције и када се његов пораст примећује након одређеног временског периода.

У првом случају то може бити због присуства метастаза током РПД или детекције позитивне хируршке маргине. Друга опција је резултат напредовања метастазе или рецидива локалне природе.

Време довољно за полувријеме овог протеина (ПСА), према стручњацима, је око 2,6 дана. Смањивање на неодређени ниво се врши у року од две до четири недеље, ако је ткиво жлеба (које укључује и његове малигне и бенигне делове) потпуно уклонити током РПП. Лекари препоручују започињање ПСА мерења три мјесеца након радикалне простатектомије.

Минимални ниво ПСА детектован у крви често зависи од употребљених лабораторијских метода, али, по правилу, индикатори мање од 0,1 нг / мл не могу бити одређени. Ако се ниво после операције не може одредити, то не значи потпуни опоравак. У 40% таквих пацијената долази до поновног поновног тумора.

Значајан клинички индикатор се сматра повећањем нивоа ПСА више од 0,4-екс нг / мл. Медицински научници су показали да такви бројеви указују на релапсе болести у року од шест месеци до четрдесет девет месеци након операције.

Методе и време прогресије болести, ако се детектује биохемијски релапс, могу бити различити. Од тренутка откривања релапса до појаве значајних клиничких метастаза, који ће захтевати хитно лечење, обично може трајати око 8 година. Уз накнадни третман, живот се може продужити за још пет година, након чега се јавља смрт од рака простате.

Такође, стручњаци су успели да утврди да је код пацијената са високим нивоом Глеасонове сумње време појављивања метастаза значајно смањено. Ово је нарочито истинито ако је време током којег је биохемијски поновљен био мање од две године.

Пацијенти који имају висок ризик од даљег развоја тумора су међу првим кандидатима за адјувантну терапију што је пре могуће.

Прави дугорочна прогноза за мушкарце са поновљеним раком простате је тежак задатак. Неопходно је узети у обзир велики број фактора. Пре свега, то је градација тумора према Глеасону, стадијум болести, постојеће стање лимфних чворова, посматране вредности ПСА (преоперативне).

У сваком случају, неопходно је да пацијент прати од стране искусних медицинских стручњака. Потом се повећавају шансе за опоравак или бар продужење живота.

Простатектомија је врста хируршке интервенције у којој се врши комплетно уклањање простате. Индикације за операцију су малигни тумори простате, као и бенигне неоплазме (аденоми) велике величине са неефикасношћу других метода лечења.

Врсте операција и начини спровођења

Простатектомије су подељене, у зависности од начина оперативног приступа, у отворене и лапароскопске. Отворени су ретропубични (увлачни) и перинеални. У пракси, бол у леђима се чешће одвија.

Радикална простатектомија подразумијева не само комплетно уклањање ткива простате, већ и уретра, семиналне везикуле, лимфне чворове и неуроваскуларне снопове који пролазе кроз простату. Сврха ове операције зависи од индивидуалних карактеристика болести и обавља се било којим од следећих приступа.

Радикална простатектомија

У случају ретропубичне простатектомије, хируршки рез се прави на средини линије стомака испод пупка у правцу пубичне кости дужине до 12 цм. У пределу карлице отворен је приступ простати, који је, заједно с семиналним везикулем, одвојен од бешике и уклоњен из тела. Добијена ткива се испитују (хистолошки, у лабораторијским условима), резултат је представљен приближно за недељу дана.

У случају радикалне операције, пресек кавернозних живаца је обавезан. Ово нарушава сексуалну функцију.

Неуроваскуларни пакети пролазе близу простате и могу бити под утицајем патолошког процеса. Са високом преваленцијом тумора и малигним природом, није могуће очувати ове формације (и еректилну функцију). Препоручљиво је разговарати о овом аспекту са хирургом пре операције како би се разјаснила вероватноћа слабљења или губитка потенције након простатектомије.

Радикално уклањање простате.

Завршна фаза операције је повезивање уретре са бешиком, уградња дренажне цијеви у подручју удаљених органа и проводјење катетера кроз уретру у бешику.

Ретка простатектомија омогућава уклањање карличних лимфних чворова, интраоперативну (током операције) дијагнозу присуства туморских ћелија, што омогућава разјашњавање обима процеса и повећава ефикасност операције.

Ретротубна простатектомија има најдуже трајање (до 4 сата), са перинеалним и лапароскопским приступом - око 2-3 сата.

Код перинеалне простатектомије се прави анекс између ануса и скротума. Ова врста операције има мањак недостатка приступа карличним лимфним чворовима, чије уклањање укључује радикалну простатектомију. Перинеал је начин избора за особе са значајном вишком телесне тежине.

Лапароскопска хирургија

Током лапароскопске операције, направљени су 3-6 резова (1-1,5 цм), где се поставља оптички систем. Оптички систем вам омогућава да осветлите поље за рад, снимите на фотоапарату и пребаците слику на монитор. Такође, у резиденцијалним местима се постављају специјални алати којима се простата уклања.

Лапараскопска хирургија простате.

Тренутно се лапароскопски изводи такозвана простатектомија уз помоћ робота. Разлика је у томе што у току операције раде врло прецизни роботски манипулатори, који контролише лекар.

Контраиндикације за операцију

Велики број операција и уклоњених ткива, потреба за општом анестезијом, трајање до 4 сата одређују број ограничења и особина током припреме.

старост преко 70 година; декомпензација и тешко оштећење кардиоваскуларног система; планирани лекови који утичу на систем коагулације крви (фраксипарин, хепарин, аспирин, варфарин, синцумар, клопидогрел).

Хирургија је могућа не пре једне седмице након укидања лијекова који успоравају стрпљење крви.

Последице и компликације

Неопходно је разликовати компликације повезане са болестом, која је простатектомија, и последице саме операције.

Повреда урина је најчешћа компликација након простатектомије.

Хирургија може бити компликована:

повреда уринирања (чешће - уринарна инконтиненција); сузење лумена уретре као резултат трауматизације (стриктура); повреда потенцијала; тромбоза; дисфункција црева.

Карактеристике опоравка

Трајање опоравка у просјеку је 1,5-2 мјесеца.

Трајање зависи од:

озбиљност болести; запремина операције (уклањање простате или лимфних и крвних судова, само нервни снопови); старост; опште здравље пацијента.

Рани постоперативни период и боравак у болници варира од једне до три недеље. Са лапароскопским операцијама, обично 7-10 дана.

Основа рехабилитације у раном периоду је адекватна анестезија, инфузија довољне количине соли и нутријских раствора за враћање равнотеже воде и соли, нормализација активности црева и мокраћа.

Можете пити воду за 3-4 сата након што се пацијент пробудио и опоравио после анестезије. Јело лекара дозвољава, у одсуству компликација, дан након операције.

Препоручено као исхрана у раним данима:

млечни производи који не садрже шећер; кувано или парово месо (телетина, зец, ћуретина); нискобуџетне куване рибе (љуска на шипку); јаја.

Од другог или трећег дана, исхрана се може проширити куханом поврћем (цвекама, шаргарепом) у облику салата уз додавање биљног уља, парене суве шљиве. Таква храна помаже у нормализацији рада црева. После првог самопражњења (у већини случајева - након 2-3 дана), можете се постепено и пажљиво пребацивати на уобичајену исхрану, искључујући иритативне зачине (сирће, бибер), као и димљено месо и сланост.

После простатектомије, одводи постоперативне зоне се уклањају 4-5 дана, шавови се уклањају након 1-2 недеље. Уринарни катетер инсталиран током операције је дужи у бешици, третира се свакодневно и уклања се након 2-3 недеље.

После операције, не можете подизати тежине.

За превенцију васкуларних тромботичних компликација и загушења у плућима, како је прописао лекар, препоручује се да устану, почевши од 2-3 дана након операције. У будућности постепено проширите моторни мод. Физичка активност се не препоручује до потпуног опоравка (до 2 месеца).

У ранијем периоду веома је важно држати место постоперативног шива користећи јастук током изненадних покрета (кихање, кашљање, смех). У будућности, за очување шава и за спречавање развоја постоперативне киле користи се посебан завој, који се мора носити (лагати) пре ходања и друге мање физичке активности. Њихово константно ношење се не препоручује, јер то резултира слабљењем мишићног оквира.

Да би се смањила неугодност у подручју шива, препоручује се:

носити слободне панталоне или тренерке; користите облику у облику крушке са гумом за пуњење (гелом или пенастом гумом) да бисте смањили притисак у пределу препрека када седиште седи; удобна столица.

Током првог месеца, морате избјећи подизање тежине (можете подићи не више од 3-5 кг), активне физичке активности.

10 дана након операције неопходно је постепено проширити активности мотора: узети шетње на свежем ваздуху, повећавајући њихово вријеме од 15 до 45 минута. Повратак на вожњу аутомобилом може бити 3 седмице након операције. Уобичајене јутарње вежбе и наставак сексуалног живота (уз одржавање еректилне функције током операције) могу се започети 2 месеца након операције.

Могућност опоравка и понављања болести

Опоравак или комплетно лечење је вероватно код ране дијагнозе малигних тумора, као и правовремена интервенција са бенигним. Након простатектомије, стопа преживљавања за пет година достиже 100%, десетогодишња - од 60 до 95%, зависно од врсте и ширине туморског процеса, као и са потпуним уклањањем свих туморских ћелија. Треба имати на уму да се код већине малигних тумора лечење не ограничава само на уклањање простате. Примијенити друге врсте лијечења: зрачење, хемијске методе.

Да би се контролисала могућност поновног појављивања малигног тумора, користе се нивои ПСА.

Антиген специфичан за простате (ПСА) означава онколошке процесе и драматично се повећава код малигних тумора простате. Први пут испитивање овог индикатора код пацијента који је прошао простатектомију се врши 3 месеца након операције.

Ако су нивои ПСА већи од 0,2 нг / мл, постоји забринутост да ће се болест поновити.

Даљи динамични мониторинг нивоа ПСА:

у првој години након операције - 3-4 пута годишње; у другој години - 2 пута годишње; затим једну студију годишње.

Ниво ПСА после простатектомије не би требало да прелази 0,2 нг / мл. Ако расте, то указује на присуство рецидива или метастатских ћелија које производе ПСА. Пошто је детекција у крви повећане количине овог антигена значајно испред потврђивања присуства малигних ћелија помоћу инструменталних (ултразвучних, ЦТ, МРИ) метода, ово стање се назива биохемијски релапс.

Када се установи дијагноза поновног рака простате, конзервативне методе се користе за лечење.

Најефикаснији су:

даљинско зрачење даљинског тумора; третман са фокусираним ултразвучним ултразвуком (ХИФУ), који дозвољава посматрање да утиче на подручја дубоко у телу; хормонска терапија, укључујући у комбинацији са хемотерапијом.

У случају кашњења (не пре две године), биохемијског понављања и спорог пораста нивоа ПСА (више од 10 месеци), ограничени су на праћење и контролу општег стања тела и евентуалних промена на подручју карлице.

Препоручено за гледање:

Шта још може бити праћено хормонским третманом?

У супротности са текућом хормонском терапијом, поремећајима липидног и минералног метаболизма могуће су промене у изгледу, расположењу и чак и менталним способностима. На срећу, такве компликације су ријетке. Вероватноћа и тежина њиховог, пре свега, зависи од индивидуалних карактеристика пацијента, као и од трајања хормонског третмана.

Гинекомастија (повећање груди). Постоји дуготрајан третман ЛХРХ или антиандрогена. Да би се спречила гинекомастија, понекад се користи и зрачење дојке. Са значајним порастом млечних жлезда може бити потребна операција.

Повећање телесне масе По правилу, на позадини хормонске терапије, пацијенти добијају тежину од 3 до 7 кг, што је повезано са повећањем масе масног ткива (углавном у абдомену) уз истовремено смањење мишићне масе.

Атрофија тестиса. Често пацијенти напомињу да су на позадини хормонске терапије тестице смањене. Ова појава је реверзибилна, уз укидање лечења, тестиси се поново повећавају, али ретко долазе до њихове оригиналне величине.

Смањена густина костију (остеопороза). Дијагностикован коришћењем денситометрије. Примјећено је да се у односу на МАБ годину дана, густина костију смањује за 4,7% (у нормалном, за 0,5-1%).

У циљу спречавања остеопорозе, понекад прописане лекове који садрже калцијум и витамин Д.

Анемија (смањење броја црвених крвних зрнаца). Међутим, код већине пацијената, само 10-15% случајева захтева лечење.

Прекршаји метаболизма липида (масти). На позадини хормонске терапије, ниво холестерола и липопротеина ниске густине (ЛДЛ) расте, што се лако може детектовати тестовима крви. У неким случајевима, прописују лекове који смањују холестерол.

Хормонска терапија из не сасвим разумљивих разлога може погоршати манифестације болести као што су дијабетес и хипертензија. Пацијенте који болују од ових болести треба пратити лекари одговарајућег профила.

Промена расположења. Неки пацијенти примећују смањење расположења, стални осећај замора. Редовна вјежба (гимнастика, тикови, опрема за вежбање) помаже у суочавању са овим проблемима. У неким случајевима се прописују антидепресиви.

Можда најочигледнији начин да се реши пацијент тумора је да га уклоните операцијом.

Због тога су први покушаји лечења рака простате почетком 20. века били повезани са развојем технике радикалне простатектомије, операције уклањања простате. Међутим, упркос развијеном перинеалном приступу (према Јунгу), а касније и приступу од леђа до врата (према Милину), ове операције нису биле широко коришћене због значајног губитка крви, првенствено због карактеристика снабдевања крви у карличним органима.

Тек крајем седамдесетих, Патрицк Валсх је развио метод лигације судова у процесу изолације простате, омогућавајући вам да изводите радикалне простатектомије посадилона уз минималан губитак крви. У раним осамдесетим, модификација операције са очувањем неуроваскуларног снопа, тзв. Простатектомијом која штеди нерву, која, према ауторима, спречава развој еректилне дисфункције, ступила је у праксу.

Ови два догађаја довели су до чињенице да је од средине осамдесетих година операција постала једна од главних типова лечења локалног рака простате. Десетине хиљада радикалних простатектомија, укључујући и лапароскопски приступ, обављају се широм света сваке године. Истовремено, ова операција остаје једна од најтежих у урологији.

Који су начини уклањања простате?

Радикална паростектомија може се извести ретиналним, перинеалним и лапароскопским приступима.

Шта је простатектомија мрежњаче?

Најчешће се користи ретинални приступ (рез се прави вертикално испод пупка), јер истовремено омогућава простатектомију да уклања суседне лимфне чворове (такозвана карлична лимфаденектомија). У неким клиникама, лимфни чворови се прво уклањају и шаљу за хитно хистолошко испитивање. Уколико се у њима открију метастазе, радикална простатектомија се не изводи, нудећи зрачење пацијента или хормонску терапију.

У одсуству метастаза, врши се радикална простатектомија, односно простата се уклања, део уретре пролазе кроз простату и семиналне везикуле. Операција се завршава наметањем анастомозе (везе) између уретре и бешике.

Шта је перинеална радикална простатектомија?

Рез је у облику инверзног У направљен између скротума и ануса. Ова метода има низ предности: приступ је мање трауматичан, прате га мање губитка крви, бол након што је операција мање изражена, зарастање рана се дешава брже. Осим тога, овај приступ је погоднији за хирурга, јер пружа идеалне услове за извођење најсложенијих фаза операције - наметање анастомозе. Међутим, са свим предностима перинеалне простатектомије, има један веома озбиљан недостатак - немогућност обављања карличне лимфаденектомије. Лимфни чворови се могу уклонити додатним резом изнад материце или коришћењем лапароскопског приступа. Срећом, данас код многих пацијената откривени су рак простате у раним фазама, када је ризик од метастазе минималан.

Шта је простатектомија која штеди нерву?

Са стране простате се налазе неуроваскуларни снопови, који пружају ерекцију. Чување једног или барем једног од њих код пацијената са малим тумором теоретски омогућава да се избегне еректилна дисфункција (импотенција).

Ова техника се може користити само у малој групи пацијената са минималном величином тумора. Ако постоји тумор који се налази на врху простате или заузима оба дела, ризик од ширења процеса изван капсуле је висок. У таквим случајевима, покушаји одржавања ерекције могу довести до непотпуног уклањања тумора, што чини рад нераскидним.

Присуство проблема са ерекцијом пре операције такође доводи у питање усмјереност примјене технике штедње нерва. Поред тога, не треба заборавити да је за одржавање нормалне ерекције неопходно адекватно снабдевање крви пенису, што може бити погођено током радикалне простатектомије, па чак и са правилним перформансама, употреба ове технике не може дати очекиване резултате.

Колико дуго ћу бити у болници након операције?

По правилу, пацијенти се испуштају 7-10 дана након операције. Отприлике исти број дана препоручује се да остану код куће пре одласка на посао. Треба запамтити да након било које операције може доћи до компликација које захтевају дужи боравак у болници.

Које су користи радикалне простатектомије?

Радикална простатектомија може једном и заувек спасити пацијента од карцинома, што је главна и неспорна предност ове операције. Према резултатима, радикална простатектомија је упоредива са другом врстом радикалног третмана - радиотерапијом. По правилу, пацијенти бирају радикалну простатектомију, желећи да се отарасе органом погођеним раком у једном сједишту. Осим тога, даљинска простатна жлезда пролази кроз патолошко испитивање, што омогућава тачну процјену стадијума тумора и, ако је потребно, препоруке за даље лијечење (тзв. Адјувантна терапија).

У којим случајевима локализованог рака простате је индицирано хирургијом?

Операција је назначена ако очекивани животни век прелази 10 година. Ово је период у којем се, ако се не лечи, тумор шири изван простате и појави се метастаз, што на крају води до смрти.

На пример, локални рак простате, откривен код 80-годишњег човека, мало је вероватно да ће имати времена да утиче на његово здравствено стање или да постане узрок смрти. У том случају, требало би да направите избор у корист динамичког посматрања или палијативног третмана. Поред тога, узраст, ризик од компликација се повећава у многострукости, што нас такође тера да напустимо операцију.

Истовремено, 60-годишња пацијентова операција не само да ће се отарасити тумора, већ ће га и више година вратити до пуног живота. Штавише, ризик од компликација након операције у овом добу је минималан.

Када треба да одбијем операцију?

При одлучивању о потреби радикалне простатектомије, пре свега, узимају у обзир стање здравља и доба пацијента. Са очекиваним трајањем живота мање од 10 година, операција треба напустити у корист мање трауматичне врсте лечења. По правилу, операција се нуди пацијентима старим од 70 до 75 година.

Постоје и други фактори који утичу на избор лечења. На пример, гојазност у великој мери компликује спровођење радикалне ретропубичне простатектомије. У овом случају користи се перинеални приступ.

Шта ризикујем пристанком на операцију?

Свака операција представља опасност за здравље и живот пацијента, а нарочито сложен и трауматичан, као радикалну простатектомију. Задатак доктора је да обавести пацијента о могућим ризицима везаним за операцију. У многим клиникама, пацијенти потписују Информирану сагласност пре операције, која садржи информације о могућим компликацијама.

Током операције може се оштетити бешике или ректума. Анестезија (ослобађање болова током операције) такође може довести до компликација због нежељених ефеката коришћених лекова или алергија. Развој компликација од виталних органа (срца, плућа) је мало вероватан, међутим, у случају појаве може бити фаталан. Вероватноћа смрти током радикалне простатектомије, према различитим ауторима, је 0,1-0,7%. У овом случају, ризик зависи од старости пацијента. Дакле, код извођења радикалне простатектомије код пацијената старијих од 80 година стопа морталитета износи 5%. Губитак крви је обично занемарљив. Трансфузија крви је потребна само код 5% пацијената код простатектомије у облику простате, а код 1% пацијената са перинеалном простатектомијом.

Која од описаних метода радикалне простатектомије може се назвати типично?

Ретротубична радикална простатектомија има две значајне предности у поређењу са другим техникама. Прво, током операције, карлични лимфни чворови могу бити уклоњени, и друго, неуроваскуларни снопови се могу одржавати. Због тога се ова верзија операције најчешће врши.

Перинеална радикална простатектомија карактерише мањи губитак крви и краћи период опоравка. Студије су показале да су дугорочни резултати, као и инциденција уринарне инконтиненције и еректилне дисфункције приликом коришћења ове две методе приступа скоро исти.

Избор методе радикалне простатектомије зависи и од карактеристика клиничке ситуације и од жеља вашег лекара.

Да ли је операција могућа када се тумор шири изван капсуле (локализовани рак)?

Да, у неким клиникама се у клиничкој фази Т3 изводи радикална простатектомија, међутим, ова тактика није опћенито прихваћена, јер с локалним напредним процесом постоји висок ризик од непотпуног уклањања тумора. По правилу, операција се комбинује са радијацијом или хормонском терапијом. Комбинација зрачења и хормоналне терапије тренутно се сматра стандардном тактиком за локално распоређени процес.

Који ниво ПСА може се сматрати нормалним након операције?

Са радикалним уклањањем простате, ниво ПСА би требао бити испод 0,2 нг / мл. Већи бројеви указују на присуство туморских ћелија у телу.

Колико често је ПСА одређена након операције?

Прва дефиниција ПСА се спроводи најкасније 4-6 недеља након операције, што је повезано са дугим полувременом ПСА. Затим, током прве године, ПСА се одређује једном у три месеца, у наредне 2 године - једном у 6 месеци, тада годишње.

Шта може бити повезано са порастом ПСА више од 0,2 нг / мл?

Током операције, понекад се уклања само део простате. У овом случају, ПСА се одређује на конзистентно ниском нивоу због нормалних ћелија простате. Све већи број ПСА генерално указује на рецидив карцинома.

Да ли се радикализам операције повећава када се уклоне карлични лимфни чворови?

Не, не повећава се. Пелвиц лимфаденектомија се изводи у дијагностичке сврхе. Доказано је да у присуству тумора у регионалним лимфним чворовима вероватноћа удаљених метастаза достигне 85% (када се посматра 10 година), без обзира на врсту радикалног третмана. У случају детекције погођених лимфних чворова након радикалне простатектомије, адјувантна терапија (хормонска или радиотерапија) је индикована за пацијенте.

Дијагноза Простатитис

Компликације Простатитис